近年来，有研究表明HUA与胰岛素抵抗、肥胖、脂代谢紊乱、高血压等代谢综合征密切相关[1]。痛风以HUA为基础，且高血尿酸水平已然成为T2DM等代谢性疾病的重要危险因素之一。故本文旨在介绍T2DM与痛风急性期之相关性、中医病机治则和赵教授治疗经验，以期为其临床治疗拓展思路。
2型糖尿病中医称之为“消渴”，这一病名首见于《素问·奇病论》[2]。临床以血糖升高、口干口渴、乏力等为主要表现，后期常合并多种并发症，导致大血管及微血管病变，终致眼、肾等器官的慢性损伤及功能紊乱[3]。“痛风”一词初见于元代朱丹溪的《格致余论》，根据中医病因病机及证候表现，可将其归属于“痹证”“虎咬风”“历节”等范畴[4]。《丹溪心法》中云:“痛风者……其痛处赤肿灼热。”“遍身疼痛……有若虎咬之状。故又名为白虎历节风。”[5]体现出痛风发病之突然，疼痛之剧烈，“痛处赤肿灼热”与临床“红肿热痛”一致。
1 T2DM合并痛风急性期西医研究进展
目前，随着人民生活水平的提高，饮食结构日益多样化，痛风也成为临床常见病、多发病，高血尿酸水平作为心血管疾患的独立危险因素，在T2DM患者中发病率较正常人明显升高[6]。西医指出，T2DM患者长期处于高血糖状态，多存在胰岛β细胞功能下降现象，胰岛素分泌不足，导致血尿酸水平升高，且在血糖代谢过程中，糖酵解形成的3-磷酸甘油醛脱氢酶在胰岛素抵抗时活性明显降低，间接增加中间产物三磷酸甘油的聚集，促进UA的合成，且胰岛素抵抗可增加脂肪的合成，从而扰乱嘌呤代谢，提升血尿酸水平[7]。
痛风主要由尿酸生成过多和(或)尿酸排泄过少而引起，临床分为无症状期、急性关节炎期与慢性关节炎期，无症状期仅以HUA为主，尚未出现关节疼痛；急性期以急性关节炎为主，表现为受累关节急剧的红、肿、热、痛，常伴有发热等症状；慢性关节炎期多见于未规范治疗的患者，致使反复发作出现痛风石、关节骨质破坏等，使关节畸形甚至造成残疾。
2 中医病因病机及治则
历代医家对于消渴或痹症之研究广泛，但对于消渴合并痛风研究较少，赵泉霖教授根据多年临床经验，诊治消渴合并痛风急性期见解独到，总结出此类患者机体多为本虚标实，本虚多为脾肾亏虚，标实以湿热痰瘀为主，具体概括如下。
2.1 湿热外邪，袭表伤筋
消渴患者素体本虚，若起居不慎,外感风寒湿邪,邪气入里化热，湿热聚于肌肉关节,致使关节红肿疼痛,发为痛风。
2.2 饮食不节，运化失职
《景岳全书》中记载:“自内而致者,以肥甘过度……而日见肿痛。”可见痛风的发作与饮食方式、饮酒等生活习惯关系密切[5]。消渴患者日久，素体阴亏，脾胃虚弱,运化失职，加之饮食不节，嗜食膏粱厚味,致使脾胃升降失常,水饮积聚中焦，化为水湿，湿邪日久化热,致湿热蕴结,流注四肢关节,阻滞关节气血运行,发为痛风,表现为关节之红肿热痛[8]。
2.3 禀赋不足，脾肾亏虚
《医宗必读》云：“肾为先天之本，脾胃为后天之本”。消渴患者病及脾胃，脾胃亏虚,损及先天,肾气不足,蒸腾气化无力,清浊不分,内生湿浊，蕴久化热，阻滞气血运行，四肢筋脉失养，亦发为痛风[9]。痛风日久，湿热浊毒进一步痹阻关节、经络,病久入络致瘀，加重病情,表现为关节反复疼痛,亦或形成痛风石[10]。痛风患者多见于中、老年人,多具有家族遗传性,也证明痛风与禀赋不足或年老体衰、脾肾亏虚相关[11]。
2.4 瘀血阻络，浊毒内生
叶天士曾曰:“病久气血推行不利,血络之中,必有疲凝,故致病气缠绵不去”[12]。消渴迁延不愈,阴虚燥热日久,耗气伤阴,阴液不足,筋脉失养,气血运行不畅，脉络不通，阻滞关节，日久蕴结成毒而致痛痹[13]。
赵教授强调“急则治其标，缓则治其本”，即消渴合并痛风急性期重于治标，以清热利湿，化瘀通络为基本大法，兼顾变通调理脾肾，临床收效可观。
3 经验总结
3.1 以清热利湿为本
赵泉霖教授指出，湿热之邪是本病急性发作的根本，故治疗上以清热利湿为本，常以四妙散加减。苍术、黄柏为其中代表药对，苍术苦温,黄柏苦寒,两药合用共奏清热利湿之效,为治疗湿热诸症的经典药对[14]。苍术为菊科植物茅苍术或北苍术的干燥根茎，具有燥湿健脾、祛风散寒、明目之功效，用于治疗湿阻中焦、水肿、风湿痹痛、风寒感冒、夜盲及眼目昏涩等；黄柏为芸香科植物黄皮树的干燥树皮，具有清热燥湿、泻火除蒸、解毒疗疮之效，可治疗湿热泻痢、黄疸尿赤、热淋涩痛、脚气痿蹙、骨蒸劳热、盗汗、遗精、疮疡肿毒、湿疹湿疮等[15]。
3.2 化瘀通络为要
汉代医家张仲景首开虫药散结通络之先河,清代医家叶天士亦曾提出“借虫蚁搜剔以攻通邪结”的观点[16]。赵教授临床善用穿山甲等虫类药以化瘀通络，穿山甲，味咸,性微寒,入肝、脾二经,具有活血散结、通经下乳、消肿排脓、搜风通络之功效[17]。同时植物藤类药以其形态特性，也可达通络之效，以忍冬藤为代表，其味甘性寒，具有清热解毒、活血通络止痛之效,可用于关节的红肿热痛及屈伸不利等病症[18]。
4 典型案例
李某，男，42岁，于2019年7月12日初诊，主因“右足大趾关节疼痛、肿胀10余天”就诊于山东省中医院内分泌科赵教授门诊，患者自述痛风病史5年余，近10余天右足大趾关节疼痛、肿胀急性加重，现症见：右足大趾关节疼痛、肿胀，低热，晨起口干，形体肥胖，自汗、活动后汗出较多，时有左手麻木，无乏力，无心慌胸闷，纳一般，饭后易腹胀，嗳气，眠可，小便黄，大便质黏，日1～2行。舌红，苔黄厚，脉滑。现口服苏打片 4片1 d 3次。既往史：2型糖尿病病史9年余，平素空腹血糖7～9 mmol/L，餐后2 h血糖13 mmol/L左右，平素口服阿卡波糖胶囊 50 mg1 d 3次，二甲双胍 ，0.5 g 1 d 3次。来诊后测血压112/65 mmHg，FPG：7.8 mmol/L，体温：37.2℃。血常规、尿常规、肝功正常；血尿酸503 μmol/L；足部X线未见痛风石。西医诊断：1.痛风急性期；2.T2DM。中医诊断：消渴合并痛痹。中医证型：湿热壅盛证。治则：清热利湿，健脾通络。予自拟方痛风消方加减，整方如下：炒苍术15 g， 黄柏15 g， 川牛膝15 g， 生薏米30 g， 忍冬藤30 g，穿山甲15 g， 泽泻30 g， 萆薢15 g， 赤芍30 g， 丹皮15 g， 蒲公英30 g， 车前子30 g， 茯苓30 g， 葛根15 g。14剂，水煎400 mL,日一剂，早晚饭后温服。并嘱患者低嘌呤、低糖、低脂饮食，适当饮水，促进尿酸排泄。
二诊：患者于2019年7月26日复诊，自述症状明显改善，疼痛减轻，口干改善，纳眠可，二便调，舌红苔白，脉滑。今测FPG:7.0 mmol/L。处方：初诊方加金钱草30 g，生地15 g。继服7剂，后随访患者症状缓解，2月后复查血尿酸375 μmol/L，暂未复发。
按语：患者中年男性，消渴病史9年，伴有血尿酸升高，痛风急性发作，可中医诊断为：消渴合并痛痹。该患者形体肥胖, 饮食不节，嗜食肥甘厚味，脾胃运化失调，痰湿内蕴, 痰湿日久化热, 致热毒壅滞，经络血行不畅,痰瘀互结于骨节，则见足趾关节红肿热痛；痰湿化热, 则见口干、大便黏滞；舌红、苔黄厚、脉滑等均为湿热内蕴、热毒滞络之象。作为急性发病，赵教授强调治疗上重清热利湿，以四妙散为基础方，以黄柏、炒苍术为君药，加生薏米、泽泻、萆薢、车前子、蒲公英为臣药，与君药共奏利湿清热之效；忍冬藤、穿山甲搜风通络，赤芍、丹皮活血散瘀，葛根解肌退热，茯苓健脾利湿，川牛膝引血下行，通络止痛。诸药合用，彰显清热利湿、化瘀通络之效，临床收效显著。
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11 朱万玲,钱秋海.中西医对糖尿病合并痛风的病因病机研究[J].辽宁中医药大学学报,2014,16(5):137-139.
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14 李玥,张学顺,王琰,等.黄柏、苍术配伍现代药学研究进展[J].中国中医药信息杂志,2012,19(10):102-103.
15 张思旋,林茜,吴嘉瑞,等.基于网络药理学的“苍术-黄柏”药对治疗痛风作用机制研究[J].中国医院用药评价与分析,2019,19(8):927-933.
16 丁伟,陈韦,李京.消痛散治疗痰凝血瘀型消渴痛痹的临床疗效观察[J].中医药信息,2016,33(6):82-85.
17 姜维娜. 糖尿病周围神经病变常见中医证型与相关指标的关系研究[J].辽宁中医药大学,2010.
18 李建国,谢兴文,李宁,等.忍冬藤痛风颗粒治疗湿热蕴结型痛风性关节炎的临床研究[J].时国医国药,2019,30(10):2416-2418.
近年来，有研究表明HUA与胰岛素抵抗、肥胖、脂代谢紊乱、高血压等代谢综合征密切相关[1]。痛风以HUA为基础，且高血尿酸水平已然成为T2DM等代谢性疾病的重要危险因素之一。故本文旨在介绍T2DM与痛风急性期之相关性、中医病机治则和赵教授治疗经验，以期为其临床治疗拓展思路。2型糖尿病中医称之为“消渴”，这一病名首见于《素问·奇病论》[2]。临床以血糖升高、口干口渴、乏力等为主要表现，后期常合并多种并发症，导致大血管及微血管病变，终致眼、肾等器官的慢性损伤及功能紊乱[3]。“痛风”一词初见于元代朱丹溪的《格致余论》，根据中医病因病机及证候表现，可将其归属于“痹证”“虎咬风”“历节”等范畴[4]。《丹溪心法》中云:“痛风者……其痛处赤肿灼热。”“遍身疼痛……有若虎咬之状。故又名为白虎历节风。”[5]体现出痛风发病之突然，疼痛之剧烈，“痛处赤肿灼热”与临床“红肿热痛”一致。1 T2DM合并痛风急性期西医研究进展目前，随着人民生活水平的提高，饮食结构日益多样化，痛风也成为临床常见病、多发病，高血尿酸水平作为心血管疾患的独立危险因素，在T2DM患者中发病率较正常人明显升高[6]。西医指出，T2DM患者长期处于高血糖状态，多存在胰岛β细胞功能下降现象，胰岛素分泌不足，导致血尿酸水平升高，且在血糖代谢过程中，糖酵解形成的3-磷酸甘油醛脱氢酶在胰岛素抵抗时活性明显降低，间接增加中间产物三磷酸甘油的聚集，促进UA的合成，且胰岛素抵抗可增加脂肪的合成，从而扰乱嘌呤代谢，提升血尿酸水平[7]。痛风主要由尿酸生成过多和(或)尿酸排泄过少而引起，临床分为无症状期、急性关节炎期与慢性关节炎期，无症状期仅以HUA为主，尚未出现关节疼痛；急性期以急性关节炎为主，表现为受累关节急剧的红、肿、热、痛，常伴有发热等症状；慢性关节炎期多见于未规范治疗的患者，致使反复发作出现痛风石、关节骨质破坏等，使关节畸形甚至造成残疾。2 中医病因病机及治则历代医家对于消渴或痹症之研究广泛，但对于消渴合并痛风研究较少，赵泉霖教授根据多年临床经验，诊治消渴合并痛风急性期见解独到，总结出此类患者机体多为本虚标实，本虚多为脾肾亏虚，标实以湿热痰瘀为主，具体概括如下。2.1 湿热外邪，袭表伤筋消渴患者素体本虚，若起居不慎,外感风寒湿邪,邪气入里化热，湿热聚于肌肉关节,致使关节红肿疼痛,发为痛风。2.2 饮食不节，运化失职《景岳全书》中记载:“自内而致者,以肥甘过度……而日见肿痛。”可见痛风的发作与饮食方式、饮酒等生活习惯关系密切[5]。消渴患者日久，素体阴亏，脾胃虚弱,运化失职，加之饮食不节，嗜食膏粱厚味,致使脾胃升降失常,水饮积聚中焦，化为水湿，湿邪日久化热,致湿热蕴结,流注四肢关节,阻滞关节气血运行,发为痛风,表现为关节之红肿热痛[8]。2.3 禀赋不足，脾肾亏虚《医宗必读》云：“肾为先天之本，脾胃为后天之本”。消渴患者病及脾胃，脾胃亏虚,损及先天,肾气不足,蒸腾气化无力,清浊不分,内生湿浊，蕴久化热，阻滞气血运行，四肢筋脉失养，亦发为痛风[9]。痛风日久，湿热浊毒进一步痹阻关节、经络,病久入络致瘀，加重病情,表现为关节反复疼痛,亦或形成痛风石[10]。痛风患者多见于中、老年人,多具有家族遗传性,也证明痛风与禀赋不足或年老体衰、脾肾亏虚相关[11]。2.4 瘀血阻络，浊毒内生叶天士曾曰:“病久气血推行不利,血络之中,必有疲凝,故致病气缠绵不去”[12]。消渴迁延不愈,阴虚燥热日久,耗气伤阴,阴液不足,筋脉失养,气血运行不畅，脉络不通，阻滞关节，日久蕴结成毒而致痛痹[13]。赵教授强调“急则治其标，缓则治其本”，即消渴合并痛风急性期重于治标，以清热利湿，化瘀通络为基本大法，兼顾变通调理脾肾，临床收效可观。3 经验总结3.1 以清热利湿为本赵泉霖教授指出，湿热之邪是本病急性发作的根本，故治疗上以清热利湿为本，常以四妙散加减。苍术、黄柏为其中代表药对，苍术苦温,黄柏苦寒,两药合用共奏清热利湿之效,为治疗湿热诸症的经典药对[14]。苍术为菊科植物茅苍术或北苍术的干燥根茎，具有燥湿健脾、祛风散寒、明目之功效，用于治疗湿阻中焦、水肿、风湿痹痛、风寒感冒、夜盲及眼目昏涩等；黄柏为芸香科植物黄皮树的干燥树皮，具有清热燥湿、泻火除蒸、解毒疗疮之效，可治疗湿热泻痢、黄疸尿赤、热淋涩痛、脚气痿蹙、骨蒸劳热、盗汗、遗精、疮疡肿毒、湿疹湿疮等[15]。3.2 化瘀通络为要汉代医家张仲景首开虫药散结通络之先河,清代医家叶天士亦曾提出“借虫蚁搜剔以攻通邪结”的观点[16]。赵教授临床善用穿山甲等虫类药以化瘀通络，穿山甲，味咸,性微寒,入肝、脾二经,具有活血散结、通经下乳、消肿排脓、搜风通络之功效[17]。同时植物藤类药以其形态特性，也可达通络之效，以忍冬藤为代表，其味甘性寒，具有清热解毒、活血通络止痛之效,可用于关节的红肿热痛及屈伸不利等病症[18]。4 典型案例李某，男，42岁，于2019年7月12日初诊，主因“右足大趾关节疼痛、肿胀10余天”就诊于山东省中医院内分泌科赵教授门诊，患者自述痛风病史5年余，近10余天右足大趾关节疼痛、肿胀急性加重，现症见：右足大趾关节疼痛、肿胀，低热，晨起口干，形体肥胖，自汗、活动后汗出较多，时有左手麻木，无乏力，无心慌胸闷，纳一般，饭后易腹胀，嗳气，眠可，小便黄，大便质黏，日1～2行。舌红，苔黄厚，脉滑。现口服苏打片 4片1 d 3次。既往史：2型糖尿病病史9年余，平素空腹血糖7～9 mmol/L，餐后2 h血糖13 mmol/L左右，平素口服阿卡波糖胶囊 50 mg1 d 3次，二甲双胍 ，0.5 g 1 d 3次。来诊后测血压112/65 mmHg，FPG：7.8 mmol/L，体温：37.2℃。血常规、尿常规、肝功正常；血尿酸503 μmol/L；足部X线未见痛风石。西医诊断：1.痛风急性期；2.T2DM。中医诊断：消渴合并痛痹。中医证型：湿热壅盛证。治则：清热利湿，健脾通络。予自拟方痛风消方加减，整方如下：炒苍术15 g， 黄柏15 g， 川牛膝15 g， 生薏米30 g， 忍冬藤30 g，穿山甲15 g， 泽泻30 g， 萆薢15 g， 赤芍30 g， 丹皮15 g， 蒲公英30 g， 车前子30 g， 茯苓30 g， 葛根15 g。14剂，水煎400 mL,日一剂，早晚饭后温服。并嘱患者低嘌呤、低糖、低脂饮食，适当饮水，促进尿酸排泄。二诊：患者于2019年7月26日复诊，自述症状明显改善，疼痛减轻，口干改善，纳眠可，二便调，舌红苔白，脉滑。今测FPG:7.0 mmol/L。处方：初诊方加金钱草30 g，生地15 g。继服7剂，后随访患者症状缓解，2月后复查血尿酸375 μmol/L，暂未复发。按语：患者中年男性，消渴病史9年，伴有血尿酸升高，痛风急性发作，可中医诊断为：消渴合并痛痹。该患者形体肥胖, 饮食不节，嗜食肥甘厚味，脾胃运化失调，痰湿内蕴, 痰湿日久化热, 致热毒壅滞，经络血行不畅,痰瘀互结于骨节，则见足趾关节红肿热痛；痰湿化热, 则见口干、大便黏滞；舌红、苔黄厚、脉滑等均为湿热内蕴、热毒滞络之象。作为急性发病，赵教授强调治疗上重清热利湿，以四妙散为基础方，以黄柏、炒苍术为君药，加生薏米、泽泻、萆薢、车前子、蒲公英为臣药，与君药共奏利湿清热之效；忍冬藤、穿山甲搜风通络，赤芍、丹皮活血散瘀，葛根解肌退热，茯苓健脾利湿，川牛膝引血下行，通络止痛。诸药合用，彰显清热利湿、化瘀通络之效，临床收效显著。参考文献1 张学明,利雁霞,李佳.探讨中老年2型糖尿病患者血尿酸水平与代谢综合征相关性研究[J].首都食品与医药,2020,27(1):7-8.2 刘忠,董重阳.《黄帝内经》关于消渴病的认识[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(14):170,172.3 李敏敏,李冬贵,魏玲玲,等.2型糖尿病患者血尿酸水平和肾功能的相关性分析[J].西安交通大学学报(医学版),2020,41(2):230-234.4 丁原全,马乾章,刘鹏.痛风的中医药治疗现状及展望[J].中国疗养医学,2020,29(3):234-236.5 南亚婷,照日格图,陈慕芝,等.痛风的中医治疗研究进展[J].风湿病与关节炎,2019,8(12):72-75.6 张丽玲.2型糖尿病患者血尿酸水平与代谢综合征的关联性分析[J].深圳中西医结合杂志,2017,27(4):81-83.7 岳金霞.2型糖尿病患者血尿酸水平与血糖、血脂水平的相关性[J].实用糖尿病杂志,2019,15(6):21-22.8 汪元,徐经世,张国梁,等.徐经世治疗痛风经验[J].安徽中医药大学学报,2016,35(4):47-49.9 韩世范,曹妍,贾小越,等.中医治疗脾肾两虚型痛风的研究进展[J].中西医结合心脑血管病杂志,2019,17(21):3355-3356.10 张露,高天舒.毒邪致病理论与痛风病因病机[J].实用中医内科杂志,2015,29(1):177-178.11 朱万玲,钱秋海.中西医对糖尿病合并痛风的病因病机研究[J].辽宁中医药大学学报,2014,16(5):137-139.12 王瑶,倪青.糖尿病周围神经病变中医研究评述[J].环球中医药,2009,2(6):410-413.13 田黎.糖尿病周围神经病变中医血瘀证客观化研究[J].中医学报,2015,30(7):965-966.14 李玥,张学顺,王琰,等.黄柏、苍术配伍现代药学研究进展[J].中国中医药信息杂志,2012,19(10):102-103.15 张思旋,林茜,吴嘉瑞,等.基于网络药理学的“苍术-黄柏”药对治疗痛风作用机制研究[J].中国医院用药评价与分析,2019,19(8):927-933.16 丁伟,陈韦,李京.消痛散治疗痰凝血瘀型消渴痛痹的临床疗效观察[J].中医药信息,2016,33(6):82-85.17 姜维娜. 糖尿病周围神经病变常见中医证型与相关指标的关系研究[J].辽宁中医药大学,2010.18 李建国,谢兴文,李宁,等.忍冬藤痛风颗粒治疗湿热蕴结型痛风性关节炎的临床研究[J].时国医国药,2019,30(10):2416-2418.
文章来源：云南中医中药 网址: http://ynzyzy.400nongye.com/lunwen/itemid-3540.shtml
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